ពាក្យសុំសមាជិកភាព

សូមបំពេញទម្រង់បែបបទខាងក្រោមដោយប្រើឈ្មោះផ្លូវការរបស់អ្នក ដូចដែលមាននៅលើអាជ្ញាប័ណ្ណវេជ្ជសាស្ត្ររបស់អ្នក។ វាលទាំងអស់ដែលសម្គាល់ដោយសញ្ញាផ្កាយពណ៌ក្រហម (*) គឺត្រូវបានទាមទារសម្រាប់ដំណើរការពាក្យសុំសមាជិកភាពរបស់អ្នក។